Jump to content
Форум инженеров по охране труда Беларуси
Охрана труда.by

Форум инженеров по охране труда в Беларуси

Search In
  • More options...
Find results that contain...
Find results in...

Акт о о нахождении работника в состоянии алкогольного опьянения (форма)


Recommended Posts

Акт

о нахождении работника в состоянии алкогольного опьянения

 

г. Минск                                                                                                «___»___________201_года

 

_____________________________________________ составил настоящий акт в том, что

(должность и ФИО лица, составившего акт)

«___»_____ 20__ г. в ___час ____мин на объекте ____________________________________

установлен факт нахождения на территории объекта в состоянии алкогольного опьянения _________________________________________________________(далее - работник)

(профессия, (должность), ФИО работника, структурное подразделение)

 

Признаки алкогольного опьянения работника выражались в: _____________________________________________________________________________________

(специфический запах, особенности речи, нарушение координации движения работника,

_____________________________________________________________________________________

резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке и т.п.)

 

Факт нахождения работника в состоянии алкогольного опьянения подтверждают:

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

 

Работнику было предложено пройти медицинское освидетельствование в медицинском учреждении на основании направления № ______ от «___» _________ 20__г.  и представить результаты лицу, составившему акт до «__» час___ мин «___»_______201_г.

 

Направление выдано работнику под роспись в корешке учета выдачи направления.

 

От прохождения медицинского освидетельствования в медицинском учреждении отказываюсь:                                                                  

_____________________________________

(фамилия, инициалы, подпись работника)

 

Факт отказа от прохождения медицинского освидетельствования в медицинском учреждении подтверждают:                                                                 

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

 

Результаты освидетельствования в медицинском учреждении представлены в «___»_____ 20__ г. в «___» час « ___». мин; не представлены в установленное время (ненужное зачеркнуть)

 

С актом ознакомлен:                                              

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работника)

 

От ознакомления с актом отказался:

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работника)

 

 

Факт отказа от ознакомления с актом подтверждают:

 

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы свидетелей)

 

Работник __________________________ отстранен от работы и: выведен за пределы территории предприятия; доставлен домой; принудительно удален с территории предприятия сотрудниками милиции (ненужное зачеркнуть) «___»_______20__ г. в «___» час ___. мин 

 

Акт составил:

                                                                                                 __________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись работника)

Акт о нахождении работника в состоянии алкогольного опьянения (бланк).doc

  • Upvote 1

Мы в социальных сетях: Вконтакте и Facebook .Присоединяйтесь!

Link to comment
Share on other sites

Главному врачу

_____________________________

(наименование учреждения

_____________________________

здравоохранения)

 

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование

 

Администрация "наименование организации" просит освидетельствовать и дать медицинское заключение на наличие алкогольного опьянения у работника

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество работника)

 

Заключение просим выдать на руки работнику.

 

 

Руководитель                                                                                                                    ______________________

(подпись, ФИО)

 

 

 

 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ЛИНИЯ ОТРЫВА

 

Корешок учета выдачи направления № _____ от «____» _______ 20 __ г.

на освидетельствование в медицинское учреждение _________________________

Направление выдано на руки ____________________________________________

(Ф.И.О. работника)

в «___» _______ 201_ г. в ______ час. ________ мин.

 

Направление получил                                                               ________________________        _________________________

(подпись)                                      (фамилия, инициалы работника)

  • Upvote 3

Мы в социальных сетях: Вконтакте и Facebook .Присоединяйтесь!

Link to comment
Share on other sites

Отстранение от работы работника, появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

 

Сотрудники  охраны обязаны не допускать на территорию (ухода с территории) предприятия работников в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, задерживать их и оформлять акт отстранения от работы по прилагаемой форме.

В случае выявления нахождения работника в состоянии алкогольного опьянения на рабочем месте или на территории предприятия, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что он находится в состоянии опьянения, руководитель обязан отстранить его от работы и  оформить акт отстранения от работы.

Основаниями для отстранения являются: наличие признаков опьянения (запах алкоголя изо рта, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке и т.п.; заявление работников об употреблении лицом спиртных напитков; признание самого лица в употреблении спиртных напитков

 

В случае отказа работника признать факт нахождения его в состоянии алкогольного опьянения, ему предлагается пройти освидетельствование учреждении здравоохранения, имеющем право проводить указанные освидетельствования. В этих целях нарушителя доставляют в вышеуказанное медицинское учреждение не позднее 2 часов после выявления факта нарушения по заранее выданным  руководителям подразделений бланкам направлений на медицинское освидетельствование по установленной форме.

Факты отказа нарушителя от прохождения медицинского освидетельствования, от ознакомления с актом об отстранении от работы фиксируются в акте подписями свидетелей (руководитель подразделения, непосредственный руководитель нарушителя и т.д.).

После осуществления указанных действий работнику предлагается покинуть территорию предприятия.

 

В зависимости от состояния работника во избежание несчастного случая на производстве, руководитель подразделения осуществляет его сопровождение до выхода с территории предприятия либо доставки по месту жительства.

В случае неадекватного поведения работника для принудительного удаления с территории предприятия извещается милиция.

 

О факте отстранения от работы работника в состоянии алкогольного, наркотического либо токсического опьянения руководителем подразделения в журнале ежедневного контроля за состоянием охраны труда делается запись:

«Работник _______________ выявлен «___»________20___ г. в __ч __мин. на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения. От работы отстранен с составлением акта».

 

В табеле учета рабочего времени проставляется время отстранения работника от работы.

По факту появления работника в состоянии алкогольного, наркотического либо токсического опьянения руководителем структурного подразделения направляется служебная записка руководителю предприятия с прилагаемыми к ней: актом отстранения от работы, копией выписки из журнала ежедневного контроля за состоянием охраны труда, копией табеля учета рабочего времени, письменным объяснением (при наличии), медицинским заключением (при наличии).

 

На основании вышеуказанных документов руководитель предприятия издает приказ об отстранении работника от работы и принимает решение об его увольнении в соответствии с действующим законодательством.

Мы в социальных сетях: Вконтакте и Facebook .Присоединяйтесь!

Link to comment
Share on other sites

Важное примечание:

Перед тем, как направлять работников на медицинское освидетельствование в учреждения здравоохранения - необходимо заключить договор об оказании соответствующих услуг и внести предоплату. (так, например, в Минске на ул. Передовой - необходима предоплата в размере стоимости 5 освидетельствований).

 

Кабинет круглосуточной экспертизы алкогольного и других видов опьянений
г. Минск, ул. Передовая, 11
(017) 235-8702

 

Сфера деятельности:
Первичное освидетельствование на предмет употребления спиртных напитков и наркотических средств
.

  • Upvote 1

Мы в социальных сетях: Вконтакте и Facebook .Присоединяйтесь!

Link to comment
Share on other sites

Если проводиться приборный контроль алкотестом и выявлено превышение достаточно ли такой формы акта (прикреплен), из инструкции не ясно нужны ли свидетели  (хотя с другой стороны есть поверенный прибор есть показания...) или еще нужно что включить?  

Спасибо.

Цитата

 

9. При выявлении по результатам освидетельствования у работника состояния опьянения работник, уполномоченный на проведение освидетельствования, составляет акт проведения освидетельствования и незамедлительно направляет его нанимателю.

10. В акте проведения освидетельствования указываются следующие сведения:

место и дата составления акта проведения освидетельствования;

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) работника, уполномоченного на проведение освидетельствования, составившего акт проведения освидетельствования;

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) работника, место работы (структурное подразделение), профессия рабочего (должность служащего), в отношении которого проводилось освидетельствование, вид работы;

начало и окончание проведения освидетельствования (дата, время);

время взятия пробы, забора биологического образца с использованием прибора, экспресс-теста;

показания прибора, экспресс-теста;

результат освидетельствования (состояние работника на момент его проведения);

отметка работника, уполномоченного на проведение освидетельствования, об отказе работника от проведения освидетельствования, от взятия пробы и (или) от сдачи биологического образца (образцов), от ознакомления с результатами освидетельствования;

личная подпись работника об ознакомлении с результатом освидетельствования (инициалы, фамилия);

личная подпись работника, уполномоченного на проведение освидетельствования (инициалы, фамилия), составившего акт проведения освидетельствования.

 

 

Акт проведения освидетельствования.docx

Link to comment
Share on other sites

Join the conversation

You can post now and register later. If you have an account, sign in now to post with your account.

Guest
Reply to this topic...

×   Pasted as rich text.   Restore formatting

  Only 75 emoji are allowed.

×   Your link has been automatically embedded.   Display as a link instead

×   Your previous content has been restored.   Clear editor

×   You cannot paste images directly. Upload or insert images from URL.

Loading...
 Share

×
×
  • Create New...