Извещение об остром профессиональном заболевании, хроническом профессиональном заболевании

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заболевшего __
___________________________________________________________________________
2. Пол ____________________ 3. Дата рождения ______________________________
4. Адрес места жительства (места пребывания), телефон _____________________
___________________________________________________________________________
5. Наименование и адрес места нахождения организации, страхователя
(по месту возникновения профессионального заболевания) ____________________
___________________________________________________________________________
6. Наименование и адрес места нахождения организации, страхователя, где
заболевший работает в настоящее время _____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Структурное подразделение (цех, участок) _______________________________
8. Профессия (должность), определившая профессиональное заболевание _______
___________________________________________________________________________
9. Производственный фактор, вызвавший острое/хроническое профессиональное
заболевание _______________________________________________________________
10. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание _____________
___________________________________________________________________________
11. Диагноз (во время медицинского осмотра или при обращении, с утратой
трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) _______________________
___________________________________________________________________________
11.1. с временной утратой по ______________трудоспособности с _____________
(дата) (дата)
без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты
профессиональной трудоспособности (ненужное зачеркнуть);
11.2. нуждается в трудоустройстве _________________________________________
12. Дата, время (для острого профессионального заболевания) _______________
___________________________________________________________________________
13. Наименование организации здравоохранения, установившей диагноз ________
___________________________________________________________________________
14. Наименование организации здравоохранения, установившей окончательный
диагноз, дата _____________________________________________________________
15. Лечебно-оздоровительные мероприятия, рекомендации _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Регистрационный номер извещения: N _______ от _________________________
(дата)

Главный врач _______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.

Врач, оформивший
извещение _______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.

Дата направления извещения:
организации, страхователю _________________________________________________
(дата)
территориальному центру гигиены и эпидемиологии ___________________________
(дата)
Фамилия, инициалы направившего извещение __________________________________
Дата получения извещения __________________________________________________
(дата)
Фамилия, инициалы получившего извещение _________________________