Jump to content
Форум инженеров по охране труда Беларуси
Охрана труда.by

Форум инженеров охраны труда в Беларуси

Search In
  • More options...
Find results that contain...
Find results in...

Извещение об остром профессиональном заболевании, хроническом профессиональном заболевании

Sign in to follow this  

About This File

ИЗВЕЩЕНИЕ


об остром профессиональном заболевании (экстренное)/хроническом
профессиональном заболевании
(ненужное зачеркнуть)

 

Министерство здравоохранения


Республики Беларусь
________________________________
(организация здравоохранения)

 

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заболевшего __
___________________________________________________________________________
2. Пол ____________________ 3. Дата рождения ______________________________
4. Адрес места жительства (места пребывания), телефон _____________________
___________________________________________________________________________
5. Наименование и адрес места нахождения организации, страхователя
(по месту возникновения профессионального заболевания) ____________________
___________________________________________________________________________
6. Наименование и адрес места нахождения организации, страхователя, где
заболевший работает в настоящее время _____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Структурное подразделение (цех, участок) _______________________________
8. Профессия (должность), определившая профессиональное заболевание _______
___________________________________________________________________________
9. Производственный фактор, вызвавший острое/хроническое профессиональное
заболевание _______________________________________________________________
10. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание _____________
___________________________________________________________________________
11. Диагноз (во время медицинского осмотра или при обращении, с утратой
трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) _______________________
___________________________________________________________________________
11.1. с временной утратой по ______________трудоспособности с _____________
(дата) (дата)
без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты
профессиональной трудоспособности (ненужное зачеркнуть);
11.2. нуждается в трудоустройстве _________________________________________
12. Дата, время (для острого профессионального заболевания) _______________
___________________________________________________________________________
13. Наименование организации здравоохранения, установившей диагноз ________
___________________________________________________________________________
14. Наименование организации здравоохранения, установившей окончательный
диагноз, дата _____________________________________________________________
15. Лечебно-оздоровительные мероприятия, рекомендации _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Регистрационный номер извещения: N _______ от _________________________
(дата)

 

Главный врач _______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.

 

Врач, оформивший
извещение _______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.

 

Дата направления извещения:
организации, страхователю _________________________________________________
(дата)
территориальному центру гигиены и эпидемиологии ___________________________
(дата)
Фамилия, инициалы направившего извещение __________________________________
Дата получения извещения __________________________________________________
(дата)
Фамилия, инициалы получившего извещение _________________________


What's New in Version 12/09/2015 09:30 AM   See changelog

Released

No changelog available for this version.




×
×
  • Create New...
Вконтакте Facebook Twitter youtube